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| １、 |
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赤字は必須項目にて、必ずご記入ください。
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| ２、 |
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商品にはアルコール分が含まれておりますので、
未成年者の方にはお売りすることは出来ません。
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お名前
ふりがな
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様
様
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メール |
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| 年齢 |
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歳
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| 職業 |
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男性 女性
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郵便番号
住所 |
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電話番号 |
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| Q1 |
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このホームページをどこでお知りになりましたか？ |
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友達 ネットサーフィン サーチエンジン そのほか |
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| Q2 |
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このホームページへこられる頻度は？ |
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初めて ときどき 定期的に |
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| Q3 |
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ご購入商品と本数の選択 |
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300ｍｌ 本 |
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600ｍｌ 本 |
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1,0L 本 |
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1,8L 本 |
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| Q4 |
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その他の商品についてまたは時間帯お届け、
曜日指定などございましたらお書きください。
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当店ご利用誠にありがとうございました。
またのお越しをお待ちしております。
店主
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耶馬の淡雪 しまざわの白酒
大分県中津市本町１丁目２１３−１
TEL 0979-22-0105 FAX 0979-22-0105
E-mail info@shirozake.net
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